Medicatie

Tijdens dialyse, rondom de dialysepatiënt / patiënt met nierfalen, vaccinaties, medicatie op de dialyse-dag, verminderde nierfunctie en medicatie

De patiënt met nierfalen en de patiënt wiens nierfalen dusdanig slecht is dat hij of zij moet dialysen, gebruikt veel verschillende medicatie. Tijdens een hemodialyse-behandeling kan de patiënt tevens diverse medicatie toegediend krijgen. Daarnaast heeft dialyse en een verminderde nierfunctie invloed op de afbraak van geneesmiddelen.

Op deze pagina worden de volgende onderwerpen beschreven:

Medicatie die tijdens de hemodialyse-behandeling gegeven wordt
Typische medicatie voor de patiënt met nierfalen / dialyse
Medicatie op dialyse-dagen
Vaccinaties
Medicatieveranderingen na start dialyse
Verminderde nierfunctie en medicatie

Antistolling

Als bloed buiten de bloedbaan treedt, wordt protrombine geactiveerd. Dit wordt omgezet in trombine, wat er voor zorgt dat bloed gaat stollen. Tijdens dialyse treedt bloed buiten de bloedbaan en wordt de aanmaak van trombine versterkt doordat trombocyten bij contact met membraan van de kunstnier beschadigd raken. Hierdoor is er kans op bloedstolling in het filter van de kunstnier of in de bloedlijnen van de dialysemachine. Om dit te voorkomen geven we tijdens de dialyse antistolling, in de vorm van heparine. Meestal betreft dit Fraxiparine.

Een heparine, waar Fraxiparine onder valt, stimuleert de aanmaak van het lichaamseigen antistollingseiwit anti-trombine. Anti-trombine deactiveert onderdelen van de stollingscascade, waardoor fibrine zich niet of verminderd kan vormen. Voor het samenklonteren van trombocyten is fibrine nodig. Het vormt een web tussen de trombocyten door, waardoor de trombocyten aan elkaar kunnen plakken.

Erytropoëtine (EPO)

EPO is een lichaamseigen hormoon dat noodzakelijk is voor de aanmaak van erytrocyten (rode bloedcellen). Het wordt aangemaakt door gezonde nieren en in mindere mate door de lever. Doordat de nierfunctie van dialyse-patiënten sterk verminderd is of zelfs in het geheel niet meer aanwezig is, moet dit hormoon worden bijgegeven.

Orale suppletie van EPO is zinloos, daar het door spijsverteringsappen wordt verteerd en daardoor niet meer bruikbaar is. Bij de niet-dialysepatiënt kan het intramusculair worden toegediend, bij de hemodialysepatiënt via de dialysemachine.

Zie ‘verdieping labwaarden’ , blogbericht ‘Erytropoëtine’

IJzer (middels IJzer(III)carboxymaltose)

Door verschillende oorzaken heeft de dialysepatiënt een tekort aan ijzer. Tevens heeft doordat een persoon met nierinsufficiëntie meer ijzer nodig. Zie blogbericht ‘ijzer en ferritine’.

Een ampul ijzer dat via de dialysemachine kan worden toegediend, geeft ijzer af aan ferritine en transferritine, waardoor het bruikbaar wordt voor de lichaamscellen, waar rode bloedcellen ook onder vallen.

Etalpha

Etalpha is een actieve vorm van vitamine D, namelijk vitamine D3. Onder invloed van zonlicht kunnen gezonde nieren inactief vitamine D2 omzetten in actief vitamine D3. Mensen met nierfalen en zeker als nierfalen dusdanig zijn dat men moet dialyseren, hebben daarom een tekort aan actief vitamine D3. Dit zorgt weer voor andere problemen (zie blogpost ‘Vitamine D’)

Actief vitamine D3 kan middels Etalpha intraveneus via de dialysemachine worden toegediend. Ook kan het oraal worden ingenomen, of is zowel intraveneus als orale suppletie noodzakelijk.

Citralock / Taurolock

Citralock en Taurolock zijn vloeibare medicijnen welke gebruikt worden als anti-stolling en anti-bacterieel middel om na de dialyse in te katheter te spuiten. Voor een patiënt die een shunt heeft hoeft het niet gebruikt te worden.

Taurolock heeft een sterker anti-stollend effect dan Citralock en wordt alleen gebruikt als de katheter onvoldoende functioneert.

Medicatie die tijdens dialyse gegeven wordt

Typische medicatie voor de dialysepatiënt & patiënt met nierfalen

Multivitaminen

Ieder persoon wiens nierfunctie dusdanig slecht is dat hij of zij moet dialyseren, krijgt multivitaminen voorgeschreven.

Een dialysepatiënt heeft om meerdere reden een algemeen tekort aan vitaminen:

Kalium-beperkt dieet
Doordat een patiënt kalium niet kan klaren en dus ophoopt in het bloed, krijgt de patiënt vaak een kalium-beperkt dieet. Echter bevatten kalium-rijke producten ook veel vitaminen, waardoor de patiënt die dus ook minder binnen krijgt middels voeding
Vitaminen worden tijdens dialyse uitgespoeld.
- Vitaminen zijn grote moleculen en worden minder snel uitgespoeld als bijvoorbeeld kalium, maar uitspoeling is wel onvermijdelijk.--> --> Dit geldt alleen voor in wateroplosbare vitaminen, zoals de B-vitamines en vitamine C. In vetoplosbare vitamines zoals de vitamines A,E en K worden in principe niet uitgespoeld
Omtrent vitamine D: gezonde nieren zetten inactief vitamine D2 om in actief, bruikbaar vitamine D3

Met betrekking tot het slikken van extra vitaminen, mineralen of elektrolyten krijgt de patiënt vaak het advies om voorzichtig te zijn, daar deze zich door verminderd uitscheiden van de nieren, kan stapelen in het bloed.

Fosfaatbinders

Fosfaat is een elektrolyt dat door gezonde nieren middels de urine geklaard wordt. Bij een persoon met nierfalen, die al dan niet moet dialyseren, hoopt het fosfaat in het bloed zich op. Dit zorgt voor verdere problemen. Zie blogpost ‘calcium en fosfaat’.

Fosfaat is een groot molecuul, wat minder snel gefilterd wordt tijdens dialyse dan bijvoorbeeld kalium.

Om het fosfaat te verlagen dient de patiënt bij maaltijden en soms ook bij snacks een fosfaatbinder te nemen, zodat het fosfaat minder wordt opgenomen in de darm en middels de ontlasting het lichaam verlaat.

Er bestaan verschillende fosfaatbinders:

Lanthaancarbonaat: zorgt voor een hogere zuurgraad in het maag-darmkanaal, waardoor fosfaat minder makkelijk kan worden opgenomen in het bloed.
Calciumacetaat: bindt zich aan fosfaat, waardoor er een zout wordt gevormd dat niet door het maag-darmkanaal kan worden opgenomen.
Sevelameer: zorgt ervoor dat positief geladen moleculen zich binden aan fosfaat, waardoor het niet door het maag-darmkanaal kan worden opgenomen.

De nefroloog bepaalt, afhankelijk van allerlei factoren, welke fosfaatbinder wordt voorgeschreven. Soms wordt de ene fosfaatbinder simpelweg beter verdragen dan de andere. Ook wordt er soms een combinatie voorgescheven.

Anti-hypertensiva

Gezonde nieren zijn op meerdere manieren betrokken bij de regulatie van de bloeddruk

Signaalfunctie: bij een daling van de bloeddruk signaleren specifieke cellen in de nieren dit. Ze reageren hierop door renine aan te make
Renine: verhoogt de bloeddruk. Zie blogpost ‘RAAS-systeem’.
Reactievermogen van nier om te reageren op hormonen als aldosteron en ADH, waardoor zout en water kunnen worden vastgehouden. Hierdoor stijgt ook de bloeddruk.
Gezonde nieren scheiden vocht uit via de urine. Wanneer de nieren niet meer goed werken, wordt vocht vastgehouden, waardoor de bloeddruk stijgt.

Wanneer de nieren een verandering in de bloeddruk niet meer kunnen signaleren, geen of minder renine aan maken en niet of minder kunnen reageren op hormonen, geen vocht kunnen uitscheiden middels urine, zal de bloeddruk stijgen.

Hypertensie kan een oorzaak zijn van de nierinsufficiëntie, maar ook een gevolg hiervan. Tevens kan hypertensie de nierinsufficiëntie verergeren.

Anti-hypertensiva kunnen de klachten die hiermee ontstaan bestrijden maar ook voorkomen dat de nierinsufficiëntie erger wordt.

Voor meer informatie over anti-hypertensiva zie blogpost ‘RAAS-systeem’.

Diuretica

Omdat gezonde nieren het vocht via de urine kunnen uitscheiden, houden patiënten met nierfalen vocht vast. Om dit vocht kwijt te raken, kan diuretica noodzakelijk zijn.

Er bestaan verschillende soorten diuretica. Welke diuretica de nefroloog voorschrijft, is afhankelijk van een aantal factoren.

Bij een patiënt met (ernstigere) nierfalen wordt bijvoorbeeld minder snel spironolacton voorgeschreven. Spironolacton is namelijk kalium-sparend, waar de patiënt met nierinsufficiëntie kalium al meer vasthoudt. Het kan zodoende leiden tot hyperkaliëmie.

Bij een dialyse-patiënt die zelf nog urineproductie heeft, is de dosis vaak sterk verhoogd ten opzichte van de niet-dialysepatiënt. Een dosis van 2x daags Furosemide 500 mg (de maximale dosis) is bij een dialyse-patiënt een normale dosis. Diuretica is zinloos als de patiënt zelf geen urineproductie meer heeft.

Cinacalcet

Zie blogpost ‘calcium-fosfaat huishouding’.

Fosfaat en calcium willen in het bloed in evenwicht zijn. Doordat fosfaat minder wordt uitgescheiden door de nierinsufficiëntie, verhoogt het fosfaat-gehalte in het bloed. Het lichaam gaat op zoek naar bronnen om het calcium-gehalte in het bloed ook te verhogen, zodat de concentratie weer gelijk is.

Het calcium wordt onder andere uit de botten gehaald, wat de botten poreus maakt. Het mobiliseren van calcium uit de botten, gebeurt onder invloed van een hormoon uit de bijschildklier, genaamd PTH.

Cinacalcet remt de aanmaak van PTH, waardoor er minder calcium uit de botten gehaald worden en de botten dus meer stevigheid behouden.

Natriumbicarbonaat

Patiënten met nierfalen hebben vaak een lagere zuurgraad van het bloed, doordat de nieren het zure H+ niet meer kunnen uitscheiden. De zuurgraad van het bloed heeft een lage marche: bij een kleine schommeling van het pH komt het metabolisme van lichaamscellen al in het gedrang.

Bicarbonaat is een base, wat een compensatie van de hogere concentratie H+ in het bloed compenseert. In de pre-dialyse fase wordt vaak natriumbicarbonaat voorgescheven. Wanneer de patiënt eenmaal dialyseert, wordt het H+ via de kunstnier geklaard en natriumbicarbonaat niet meer nodig.

Medicatie op dialyse-dagen

Op de dag dat de dialyse-patiënt moet dialyseren, doet de nefroloog soms aanpassen aan de medicatie op de ochtend van de dialyse. Hieronder staan wat voorbeelden genoemd.

Anti-hypertensiva

Soms spreekt de nefroloog af om anti-hypertensiva ná de dialysebehandeling te slikken. Wanneer er tijdens dialyse vocht wordt onttrokken, werkt dit hypotensie in de hand. Anti-hypertensiva kunnen dit probleem versterken en de hypotensie verder uitlokken of verergeren.

Insuline

Wanneer een persoon start met dialyseren én deze insuline gebruikt, komt de diabetesverpleegkundige in consult. Tijdens de dialyse spoel je namelijk ook glucose uit. Wanneer er voorafgaand aan de dialyse-behandeling insuline gegeven wordt, loopt de patiënt het risico op een hypoglykemie.

Antibiotica

Sommige typen antibiotica worden eveneens uitgespoeld tijdens dialyse en is het beter om deze ná de dialysebehandeling in te nemen.

Vaccinaties

Zowel een patiënt in de pre-dialysefase als een acute dialysepatiënt wordt gevaccineerd tegen hepatitis B en gecontroleerd of de patiënt voldoende anti-stoffen tegen Hepatitis heeft. Dit heeft meerdere redenen:

Dialyse-patiënten en/of patiënten met nierfalen hebben een verminderde weerstand, waardoor de meer risico op Hepatitis hebben.
Hoger besmettingsrisico: hoewel iedere verpleegkundige er uiteraard alles aan doet om bestemming te voorkomen, hebben dialyse-patiënten een groter risico om met besmet bloed in aanraking te komen.
Door patiënten reeds in de pre-dialyse fase een vaccinatie aan te bieden, wordt het aantal mensen die drager zijn van Hepatitis en op de afdeling komen verkleind.

Verandering van medicatie na start dialyse

Nadat de patiënt met nierinsufficiëntie daadwerkelijk moet gaan dialyseren of wanneer deze zijn of haar eigen urineproductie volledig verliest, zijn soms veranderingen in medicatie nodig. Soms moet een dosis medicatie aangepast worden, is sommige medicatie niet meer nodig of zinloos of mag bepaalde medicatie juist weer wél gegeven worden. Hieronder staat wat voorbeelden genoemd.

NSAID’s

NSAID’s zijn slecht voor de nierfunctie is ons altijd geleerd. Dit klopt ook; als de patiënt zelf nog urineproductie en dus nier-restfunctie heeft, kunnen NSAID’s dit laatste beetje restfunctie om zeep helpen. Echter.. Bij patiënten die niet meer zelf plassen, kunnen de nieren niet meer ‘kapot’ dan ‘kapot’. De nefroloog kan dan ook beslissen dat het slikken van een NSAID geen probleem meer is.

Anti-diabetica

Hoewel diabetes een belangrijke oorzaak vormt voor nierfunctiestoornissen, kan dialyse er weer voor zorgen dat anti-diabetica minder noodzakelijk is bij een patiënt met diabetes type II. Tijdens de dialyse wordt glucose onttrokken aan het bloed en gefilterd via de kunstnier. Hierdoor kan het zijn dat de glucose over het algemeen lager is en anti-diabetica kan worden afgebouwd.

Diuretica

Zoals bij ‘typische medicatie voor de dialyse’ patiënt al beschreven staat, heeft bij een patiënt die geen urinerestproductie meer heeft, diuretica geen nut meer.

De nefroloog maakt een zorgvuldige afweging over de dosering van de diuretica; ondervulling van de patiënt houdt in dat de nieren ook minder zuurstofrijk bloed aangeboden krijgen, waardoor dit ten koste gaat van de nierfunctie.

Met de dialysemachine kan vocht worden onttrokken, maar om de restfunctie van de nieren op gang te houden, heeft eigen urineproductie middels diuretica de voorkeur.

Verminderde nierfunctie en medicatie

Bij patiënten met een verminderde nierfunctie moet voorzichtigheid geboden worden met alle medicatie die door de nieren worden afgebroken en via urine het lichaam verlaten. Medicatie heeft door de nierinsufficiëntie een langer halfwaarde-tijd waardoor het langer in het bloed blijft zitten.

In sommige gevallen kunnen de bijwerkingen ook ernstiger zijn dan bij patiënten met een goede nierfunctie.

Vooral bij oxycodon en tramadol worden hevigere bijwerkingen beschreven in combinatie met een verminderde nierfunctie.

Ook Metformine is een medicijn waar men mee uit moet kijken. Metformine verhindert de omzetting van lactaat in glucose in de lever. Hierdoor zal het glucose-gehalte lager worden. Echter blijft er meer lactaat achter in het bloed. Doordat de nieren met een verminderde nierfunctie minder klaren, kan aan lactaataccidose ontstaat.