Calcium-fosfaathuishouding

Bij de dialysepatiënt speelt de calcium-fosfaat huishouding een belangrijke rol. Een verstoring hiervan, die doorgaans bij dialysepatiënten en bij patiënten met een verminderde nierfunctie optreedt, kan ernstige gevolgen hebben. Bij de calcium-fosfaathuishouding spelen diverse principes een rol, waar in het artikel dieper op in wordt gegaan.

Het betreft de volgende principes:

• Gezonde nieren scheiden fosfaat uit. Bij mensen wiens nieren niet meer goed werken, hoopt fosfaat zich op in het bloed, waardoor hyperfosfatemie ontstaat.

• Calcium en fosfaat binden zich aan elkaar in de darm. Dit houdt in dat wanneer het fosfaat zal stijgen, het lichaam elders in het lichaam bronnen van calcium zoekt.

• Wanneer het fosfaat in het bloed zich verhoogt en zich bindt aan calcium, kan dit voor neerslag zorgen. Het fosfaat kan 'kristalliseren'.

• Één van die bronnen waar calcium vandaan wordt gehaald om een evenwicht te verkrijgen met fosfaat, zijn de botten. Dit gebeurt onder invloed van het hormoon ‘PTH’, wat in de bijschildklieren wordt aangemaakt als het fosfaat in het bloed te hoog is of het calcium-gehalte in het bloed te laag is.  

• Fosfaat is een vrij groot molecuul, wat minder makkelijk tijdens dialyse verwijderd wordt uit het bloed.

• Vitamine D3 is noodzakelijk voor opname van calcium in de darm.

  • Gezonde nieren zetten Vitamine D2 om in de actieve variant, vitamine D3.

    
    

Verschil fosfaat en fosfor + naamgeving

Fosfor en fosfaat zijn niet hetzelfde, hoewel ze vaak in de volksmond door elkaar worden gebruikt. Fosfor is het zuivere molecuul met het symbool ‘P’. Op het moment dat fosfor zich bindt aan zuurstof, wat dus in het lichaam gebeurt, heet het ‘fosfaat’ met  de molecuulformul ‘P2O5’. Zodoende is fosfaat dus een groter molecuul dan fosfor omdat het gebonden is aan zuurstof.

De ‘P’ van fosfor staat voor ‘phosphorus’, wat afkomstig is uit het Grieks en wat ‘lichtdrager’ betekent. Zuivere fosfor geeft namelijk licht in het donker. Tevens is fosfor een belangrijk onderdeel van een luciferkop.

Functies calcium en fosfaat

Zowel calcium als fosfaat spelen een rol bij verschillende functies in het lichaam.

Calcium

Calcium is het meest voorkomende mineraal in het menselijk lichaam. Functies:

• Belangrijk elektrolyt om de stollingscascade op gang te brengen

• Spiercontractie, zo ook de hartspier

• Opbouw en stevigheid botten en tanden

• Prikkeloverdracht van neuronen

• Secretie bepaalde hormonen

Calcium is een tegenhanger van magnesium. Zie blogpost ‘magnesium’. Voor meer informatie over calcium in het algemeen, zie blogpost ‘calcium’

Fosfaat

• Nodig voor aanmaak en stevigheid botten

• Vrijmaken van energie in de cel

• Bouwstof van DNA

• Bouwstof van celmembraan van diverse lichaamscellen

Hyperfosfatemie, hypocalciëmie, dialyse en verminderde nierfunctie

Gezonde nieren scheiden fosfaat uitmiddels urine. Zodra de nierfunctie achteruit gaat, wordt er meer fosfaat vastgehouden in het bloed en kan het zich gaan ophopen. Er ontstaat hyperfosfatemie. Een nadelig gevolg hiervan is dat er in verhouding tot het fosfaat in het bloed een tekort is aan calcium, waardoor het lichaam calcium uit de botten gaat halen. Hierdoor ontstaan broze botten.

Naast dat hyperfosfatemie voor hypocalciëmie kan zorgen, doordat er meer calcium nodig is om aan fosfaat te binden, hebben dialysepatiënten ook  een probleem met het opnemen van calcium uit de voeding. Voor het opnemen van calcium uit de voeding is actief vitamine D3 nodig. In gezonde nieren wordt vitamine D2 omgezet in vitamine D3.

Gevolgen verstoring calcium-fosfaathuishouding

Wanneer het fosfaat verhoogt in het bloed, kunnen de volgende problemen ontstaan:

• Er is meer calcium nodig om fosfaat te binden. Dit wordt o.a. uit de botten gehaald, hetgeen osteoporose in de hand werkt.

• Vaat- of orgaanschade. Fosfaat en calcium kunnen een neerslag vormen, wat de aderen stugger maakt en voor orgaanschade kan zorgen.

• Klachten van het verhoogde fosfaat op zichzelf

  Het belangrijkste symptoom hiervan is jeuk. Ook kunnen rode ogen, misselijkheid en hartritmestoornissen optreden.

PTH

PTH staat voor ‘parathroidhormoon’ en wordt aangemaakt in de bijschildklieren als het fosfaat-gehalte in het bloed stijgt of als het calcium-gehalte in het bloed lager wordt.

Wat PTH doet:

• Calcium uit de botten halen

• Stimuleren van (gezonde) nieren om vitamine D2 om te zetten in vitamine D3, waardoor er meer calcium uit de voeding gehaald kan worden

• Remming van uitscheiden van calcium via de (gezonde) nier

• Stimuleren van uitscheiden van fosfaat via de (gezonde) nier.

PTH heeft dus best wat invloed op de (gezonde) nier. Bij een dialyse-patiënt werken de nieren niet meer goed en is er dus meer PTH nodig en zien we daarom dus een verhoogd PTH. Wanneer het PTH sterk verhoogd is, wil dit dus zeggen dat de botten lijden onder de nierinsufficiëntie, omdat er dus veelvuldig calcium uit de botten wordt gehaald. In de volksmond wordt dit vaak ‘botontkalking’ genoemd.

Behandeling bij verstoring

De behandeling van een verstoorde calcium-fosfaathuishouding richt zich vooral op het verlagen van het fosfaat. Wanneer primair de hypocalciëmie wordt behandeld, is de kans op neerslag van calcium-fosfaat extra groot, met het risico op vaat- of orgaanschade.

 

Aanpassing aan de dialyse-behandeling:

• Nachtdialyse: bij nachtdialyse dialyseert de patiënt acht uur aan een stuk, waardoor er dus meer mogelijkheid is om het grote molecuul fosfaat te klaren middels de kunstnier.

• HDF-behandeling: deze behandeltechniek combineert diffusie in de kunstnier met convectie (het met water druk uitoefenen op het membraan van de kunstnier, waardoor het bloed meer door de kunstnier ‘geperst’ wordt). In theorie kan fosfaat beter geklaard worden middels de kunstnier.

• Aanpassing van het dialysaat

  Hoe hoger de concentratie calcium in het dialysaat, hoe minder calcium verwijderd wordt tijdens de dialyse. Echter is het van belang om eerst hyperfosfatemie aan te pakken om neerslag van calcium en fosfaat te voorkomen.

Fosfaatbinders

Fosfaatbinders zorgen ervoor dat fosfaat met de ontlasting verloren gaat, waardoor het minder in het bloed terecht komt. Er bestaan verschillende fosfaatbinders:

• Lanthaancarbonaat: zorgt voor een hogere zuurgraad in het maag-darmkanaal, waardoor fosfaat minder makkelijk kan worden opgenomen in het bloed.

• Calciumacetaat: bindt zich aan fosfaat, waardoor er een zout wordt gevormd dat niet door het maag-darmkanaal kan worden opgenomen.

• Sevelameer: zorgt ervoor dat positief geladen moleculen zich binden aan fosfaat, waardoor het niet door het maag-darmkanaal kan worden opgenomen.

De nefroloog bepaalt, afhankelijk van allerlei factoren, welke fosfaatbinder wordt voorgeschreven. Soms wordt de ene fosfaatbinder simpelweg beter verdragen dan de andere. Ook wordt er soms een combinatie voorgescheven.

Andere medicatie

Andere medicatie omtrent de calcium-fosfaathuishouding kunnen zijn:

• Cinacalcet: een medicijn dat het PTH in het bloed verlaagt. Hierdoor kan er minder calcium uit de botten worden gehaald, waardoor het risico op osteoporose minder groot wordt.

• Actieve vitamine D3, waardoor er voldoende calcium uit de darm kan worden opgenomen.

 

Aanpassing / voorlichting dieet

De dialysepatiënt krijgt vaak een advies mee om de fosfaat-inname te beperken. Fosfaat bevindt zich bijvoorbeeld veelvuldig in E-nummers die gebruikt worden in kant-en-klare maaltijden.